Dona Marcelina anda meio esquecida...

O tempo passou e Dona Marcelina Silva Santana acabou de completar 65 anos. Sua rotina mudou um pouco nos últimos anos. Ela aposentou-se e, atualmente, fica a maior parte de seu tempo em casa com os netos. Funcionalmente ativa, gosta de arrumar sua casa e de ir ao mercado comprar “as coisas” para cozinhar. Também continua frequentando a igreja, em menor assiduidade, porque nem sempre está disposta ou porque “ninguém” quer ir com ela. Ela havia ido pouco à UBS desde 2007. Em 2010, compareceu e começou a preencher a sua caderneta de saúde da pessoa idosa. No ano de 2015, D. Marcelina estava sentindo “tropeços” na seu caminhar, estava um pouco triste e sua memória já não continuava a mesma...

Interessante é que, de uns “meses para cá”, D. Marcelina percebeu que anda meio esquecida. Certo dia, ela estava indo ao mercadinho da esquina e esqueceu de desligar a panela do fogo. Em outro dia, ela não conseguiu lembrar o número do telefone de Maria Tereza e ainda esqueceu que tinha marcado com seu grupo da igreja para a atividade de doação semana. Suas filhas também notaram que D. Marcelina estava com dificuldade para lembrar nomes e recados. Suas amigas disseram que esse esquecimento era “normal da idade” e que seria bom tomar Ginko Biloba.

Mesmo assim, D. Marcelina decidiu procurar a Unidade Básica de Saúde Manoel Rodrigues, que fica próxima de sua casa. Sua filha Maria Tereza a acompanhou no atendimento, que foi feito por Dra. Flávia.

Mesmo assim, D. Marcelina decidiu procurar a Unidade Básica de Saúde Manoel Rodrigues, que fica próxima de sua casa. Sua filha Maria Tereza a acompanhou no atendimento, que foi feito por Dra. Flávia.

“– Boa tarde!           — respondem as três.

 – E aí, pessoal, tudo bem? — pergunta Dra. Flávia.

– Tudo, tirando o fato de eu andar meio esquecida… Parece que as coisas me fogem da cabeça… Mas assim, eu lembro de tudo. Isso que acontece é meu rápido… depois volta. Entende? — responde D. Marcelina

– Sim… Mas, me diga uma coisa, o que exatamente a senhora anda esquecendo? Consegue me dizer quando começou a notar esses esquecimentos? - pergunta  Dra. Flávia.

– Esqueço coisas “bobas”... Às vezes o número de telefone... os recados que recebo… os compromissos… esses dias esqueci que tinha combinado de ir com o pessoal da igreja fazer a doação dos brinquedos. E olha que eu gosto muito de fazer isso. Mas, minhas filhas ficaram preocupadas mesmo quando eu esqueci a panela no fogo. Logo eu, que sempre fui tão cuidadosa… Mas não sei dizer quando começou não… Maria Tereza confirma com a cabeça.

– A senhora dorme e se alimenta bem? Tem alguma coisa te preocupando neste momento? Tem sentido alguma outra coisa além do esquecimento? — pergunta Dra. Flávia.

Nesse momento Maria Tereza intervém e explica que a mãe anda bastante preocupada com Sr. Osvaldo, seu pai. Ele tem Doença de Alzheimer e os sintomas estão piorando bastante. Ele quase          não se alimenta mais. E frequentemente se esquece dos filhos, até mesmo de sua irmã Maria,que é quem cuida dele. A filha ainda relata que a mãe tem perdido a habilidade que tinha de costurar tricô : “ Ela não consegue mais da ‘pontos como antes’ quando tricota.”

– Ah — diz Dra. Flávia.

– Bem… Vou precisar fazer algumas investigações, para poder pensar no tratamento. Vou solicitar alguns exames e voltamos a nos ver assim que obtiver os resultados. Combinado?”

A médica realizou o Mini- Exame de Esatdo Mental, ue deu o seguinte resultado :  - levando em consideração que a paciente é analfabeta - de 17 pontos. A escala de depressão de Yasava deu o valor de 10. O teste de CDR ( Clinical Demential rating), o valor dado foi dado 21.

★      Perguntas geradoras:

a)      Considerando a queixa de D. Marcelina, quais exames complementares devem ser solicitados? Explique em quê cada exame poderá contribuir para o raciocínio clínico. 

Considerando as principais hipóteses diagnósticas levantadas, isto é, Demência, Depressão e Ansiedade, alguns exames laboratoriais podem ser solicitados. A principal importância da realização de exames complementares na avaliação clínica de síndromes demenciais é a de realizar o diagnóstico diferencial, descartando uma ou mais demências, ou confirmando suspeitas não demenciais:

➔      Hemograma Completo: Avalia o estado geral do tecido sanguíneo e a saúde das células que compõem o sangue, considerando-o transportador de hormônios, nutrientes e outras substâncias endógenas e exógenas importantes para a fisiologia do indivíduo.

Outros exames de sangue poderão ser solicitados, com o objetivo de descartar ou não hipóteses de demência, a exemplo de:

➔      Exame de níveis séricos de Vitamina B12: A deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina) pode produzir vários distúrbios neurológicos, incluindo neuropatia periférica, degeneração subaguda combinada da medula espinhal, neuropatia óptica e distúrbios cognitivos que variam de leve confusão a demência ou psicose.

➔      Exames de níveis séricos de cortisol

➔      Exame de níveis de LH, FSH, estrogênio e progesterona

➔      Exame de hemoglobina glicada

➔      VHS - Velocidade de Hemossedimentação

➔      FAN - Fator Antinuclear

➔      Punção do Liquor

➔      Ureia e creatinina - Ácido fólico

➔      Enzimas hepáticas - Sorologia para sífilis , sorologia para o T. pallidum é recomendável em pacientes com demência, e se os dados clínicos e laboratoriais forem sugestivos de processo infeccioso crônico, deve ser feito o exame do LCR, pois a época em que o diagnóstico é estabelecido determinará o sucesso do tratamento.

➔      T4 livre e TSH - Sorologia para HIV em pacientes com idade inferior a 60 anos:Para o quadro de demências secundárias o diagnóstico depende de exames de neuroimagem estrutural.

➔      Tomografia computadorizada

➔      Ressonância magnética - Através dele é possível fazer uma avaliação detalhada da substância branca, para o diagnóstico de demência vascular anterior a doenças de pequenos vasos.   

b)     Quais suspeitas diagnósticas você levantaria com as informações que possui?

A queixa subjetiva de perda de memória é recorrente na população idosa. Entretanto, o declínio do desempenho mnemônico nas atividades de vida diária (AVD) não indicam comprometimento objetivo da memória, constatável através de testes neuropsicológicos. Como possíveis razões para tanto, têm-se, em primeiro lugar, a associação entre quadro de depressão ou traços de personalidade com a perda de memória e, em segunda instância, a não identificação do estágio subclínico do comprometimento objetivo da memória por instrumentos neuropsicológicos comuns (SANTOS; LEYENDECKER; COSTA; SOUZA-TALARICO, 2012). Sendo assim, considerando a não aplicação de testes de avaliação neuropsicológica em D. Marcelina até o momento da última ida à Unidade Básica de Saúde do bairro de Ferradas, isto é, março de 2015, levanta-se a hipótese de existência de sintomas depressivos que levam à perda de memória da paciente.

Por outro lado, D. Marcelina relata seus episódios de declínio de memória como sazonais, mas que interferem na dimensão social e nas AVDs ainda assim. De acordo com Paulo e Yassuda (2010), a partir de estudo transversal com idosos entre 60 e 75 anos, a percepção subjetiva de comprometimento da memória e as subsequentes consequências desse sintoma no cotidiano do idoso pode estar associada a quadro de ansiedade, em detrimento ao constructo de sintomas depressivos. No mesmo estudo, a relação entre escolaridade baixa e perda de memória, outra circunstância possível ao quadro de D. Marcelina, não é constatada. O possível estado neuropsicológico de ansiedade de D. Marcelina que a poderia fazer perder a memória ocasionalmente, causando impactos na sua rotina, também pode estar relacionado proporcionalmente ao estímulo estressante caracterizado pelo agravamento da doença de Alzheimer de seu pai.

Em observância às características da queixa principal trazida por D. Marcelina e por sua filha, levanta-se outra hipótese diagnóstica, a demência. O momento de princípio dos lapsos de memória de D. Marcelina não é especificado, o que pode ser implicação tanto do próprio processo de comprometimento mnemônico quanto da influência negativa do sintoma no cotidiano de D. Marcelina só recentemente. O último aspecto explicaria o possível quadro de demência, considerando que tal síndrome tende a progredir lentamente ao longo de anos, até que o comprometimento da memória seja tão perceptível e influente na vida do indivíduo ao ponto de exigir procura por atendimento clínico. Ademais, D. Marcelina reclama de perda de memória de fatos recentes e simples do dia-a-dia. Tal relato pode ser interpretado enquanto manifestações iniciais do comprometimento cognitivo leve. No entanto, para a confirmação de demência, precisa-se da existência de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem, gnosias, praxias ou funções executivas) comprometida, o que, até o instante, não é o caso (SCHLINDWEIN-ZANINI, 2010). A causa possível para a demência de D. Marcelina pode ser a Doença de Alzheimer, considerando os aspectos genéticos e familiares do caso. Entretanto, para confirmar tal hipótese, precisa-se de informações acerca do comprometimento cognitivo em outras dimensões além da memória.

c)      Diante das suspeitas, quais instrumentos da avaliação geriátrica ampla você utilizaria? Explique um pouco sobre cada um.

São vários os testes existentes para avaliar as funções cognitivas em idosos. Todos tem o objetivo principal de detectar precocemente alterações funcionais na cognição, auxiliando na diagnose rápida, definição de melhores terapeuticas e prognosticos mais acurados. Os testes aplicados devem ser simples, rápidos e reaplicaveis; nã devem contar com a necessidade de materiais complementares e conhecimentos sofisticados para a sua execução.

Dentre os testes e escalas aplicados para rastreio um dos mais recomendados o chamado Mini-mental. Ele é um teste rápido e eficaz para levantamento e acompanhamento da cognição, e avaliação da eficácia terapêutica. Para a sua aplicação é necessário que o profissional estabelecer um bom vínculo interpessoal com o paciente, deixando-o à vontade para das as respostas, sem operar juízos de valore; é necessario solicitar ao paciente total atenção para que se possa avaliar adequadamente a memória deste. Vale ressaltar que o Mini-Mental é de caráter generalista, não servindo para diagnosticar sindromes cognitivas, demenciais especificas. O teste em si consiste em é composto por 11 ítens e a pontuação máxima é de 30 pontos. A primeira metade do teste avalia basicamente a memória e função executiva. A segunda metade avalia também outras funções corticais (linguagem, gnosia, praxia, função executiva e função visuoespacial).Portanto, é um teste capaz de rastrear todas as funções cognitivas, de modo variável, não podendo ser utilizado isoladamente para o diagnóstico das síndromes demenciais. A tendência atual é a utilização dos seguintes pontos de corte, dependendo da escolaridade do paciente:

❖      Analfabetos/baixa escolaridade: 18 pontos;

❖      8 anos ou mais de escolaridade: 26 pontos.