Um pouco da história de Dona Marcelina...

Dona Marcelina Silva Santana é uma senhora de 55 anos, negra, baiana, casada, mãe de três filhos, católica atuante, doméstica e participativa socialmente. Ela é a quarta dos oitos filhos do Sr. Osvaldo Santana e de D. Nilza Oliveira Silva, ambos. Nasceu, por parteira, em uma fazenda localizada no distrito de Pimenteira, pertencente ao município de Ilhéus, Bahia. Quando criança teve sarampo e catapora, assim como a maioria de seus irmãos. Um destes, o irmão mais novo morreu antes do primeiro ano de vida, mas não há informações sobre a causa desta.

Ao longo de sua infância e adolescência, D. Marcelina se mudou algumas vezes, em função do trabalho de seu pai na lavoura cacaueira. Dentre os locais onde D. Marcelina residiu estão: os distritos de Arraial e Sequeiro Grande, localizados no município de Itajuípe e o município de Barro Preto. Todos pertencentes ao estado Bahia. Suas casas eram de pau-a-pique. Em algumas o chão era a própria terra. Não havia saneamento básico, sendo a água para uso retirada de cacimbas ou do próprio rio.

Aos 14 anos, D. Marcelina se casou e foi morar com seu marido em uma fazenda próxima de Itaquara, município da microrregião de Jequié, Bahia. Pouco tempo depois, ela engravidou. Sua gestação foi interrompida com 2 meses, por um aborto espontâneo, sem complicações. Pouco tempo depois, ela engravidou de sua primeira filha: Maria Tereza. A gestação e o parto, por parteira, transcorreram sem complicações.  

Quando Maria Tereza completou 6 meses, D. Marcelina retornou com seu marido ao município de Barro Preto, onde estavam seus familiares. Um ano e meio depois, D. Marcelina deu a luz à sua segunda filha: Maria Isaura, seguido por mais um filho: Joaquim, após outro ano. Seus filhos também tiveram catapora, como ela. E tiveram algumas doenças de criança, sem complicações. 

Em 1990, com a crise da lavoura cacaueira e em busca de oportunidades de trabalho, D. Marcelina e sua família se mudaram para Itabuna. Pela primeira vez, eles estavam residindo em uma casa de alvenaria, com água encanada e rede de esgoto. As oportunidades não surgiram e, pouco tempo depois, aos 40 anos, D. Marcelina separou-se de seu marido, retornando para o município de Barro Preto. Lá ela passou a morar com uma de suas irmãs. Neste mesmo ano, D. Marcelina perdeu sua mãe. D. Nilza teve um episódio súbito de “parada”. Um pouco antes ela parece ter perdido seus movimentos.

Dez anos depois, diante da necessidade de melhores oportunidades de estudo para seus filhos, D. Marcelina retornou para residir em Itabuna, onde permanece até os dias de hoje.

Atualmente, D. Marcelina trabalha como doméstica e é casa com um novo companheiro, o Sr. Geraldo. Suas filhas e seus netos moram próximas a ela, também no bairro de Ferradas. Seu filho mora em São Paulo, com o pai. Ainda não tem família. 

Em termos de saúde, D. Marcelina é hipertensa. Sente dores musculares no corpo todo, mas especialmente na coluna lombar. Reclama estar um pouco acima do peso. Mas, diz ter começado uma dieta e exercícios físicos.

★      Perguntas geradoras:

a) A história de vida de D. Marcelina reflete elementos da transição demográfica e epidemiológica? Identifique esses elementos. Em seguida, os explique com base elementos conceituais e científicos. 

A população brasileira, assim como outras latino-americanas, passa, na atualidade, pelo processo de transição demográfica, caracterizado por alterações significativas na estrutura etária populacional, isto é, pela diminuição do número de nascimentos associada ao aumento da longevidade. Em todas as regiões do Brasil,  existe a ocorrência desse fenômeno, o que traz desafios importantes para a sociedade.

A transição sofre também influência de outros fatores como as migrações, tanto as internas quanto as internacionais, onde o registro dessas populações não refletem confiabilidade das transformações ocorridas nesses territórios. Por isso, estar ciente dessas projeções da população é relevante para a tomada de decisões corretas acerca da população idosa. A população acima de sessenta anos aumenta consideravelmente em proporção contrária à dos jovens, aumentando consequentemente o peso das pessoas economicamente dependentes (UN, 2015).

Na história de Dona Marcelina, observa-se a queda na taxa de fertilidade, um dos pressupostos para ocorrer o envelhecimento populacional, seguido de um estreitamento na base da pirâmide, gerando um aumento na média de idade da população. Dessa forma, nota-se a diferença entre o número de filhos que sua mãe, Dona Nilza, teve durante a vida, total de oito, e o que Dona Marcelina tem, três. Outros aspectos consideráveis na evidenciação do processo de envelhecimento populacional na história de Dona Marcelina são a menor probabilidade de óbito em bebês com até um ano de vida, o que ocorreu com um de seus  irmãos, baixa mortalidade na idade jovem e fertilidade estável (WAN; GOODKIND; KOWAL, 2016).

b)      Você conhece  alguma “D. Marcelina”? O que chama atenção entre as histórias de vida destas pessoas? 

A história de Dona Marcelina, sem dúvidas, possui semelhanças com a de tantas mulheres negras brasileiras, não privilegiadas pelo sistema socioeconômico histórico e vigente, condicionada a uma estrutura machista e opressora. Nesse sentido, as Donas Marcelinas de nosso cotidiano e convívio são nossas vizinhas, tias, avós e mães, isto é, mulheres que enfrentam as dificuldades diariamente, crentes em seu dogmas religiosos e em um futuro melhor.

Na década de 1950, o Brasil se engajou no grande  processo de industrialização através dos governos de Getúlio Vargas e Juscelino Kubitschek. A população rural estava ligada a agricultura e a condições de subsistência, com o estilo de vida simples e cercado de problemas socioeconômicos como: saúde, educação, saneamento básico e empregabilidade. A região do sul da bahia tinha uma economia voltada para a agricultura e cultivo do cacau. Com a baixa de preços e a crise econômica99 sofrida com a instalação da vassoura de bruxa, a região sul-baiana sofreu uma onda de  desemprego em massa, obrigando diversas famílias, como a de Dona Marcelina,  ir em busca de melhores condições de vida em cidades maiores como Itabuna. Dessa maneira, efetua-se o processo de periferização de médias cidades, isto é, alta concentração populacional em regiões distantes ao centro (BENJAMIN et al., 2009). Logo, história de vida de D. Marcelina é semelhante àquelas de muitos de nossas famílias, vizinhas e amigas.

O que chama atenção na vida dessas pessoas é que elas foram levadas a  ir em busca de uma melhor condição de vida, sem necessariamente haver o desejo de sair daquele local/ município. De certo, o desejo de permanecer ou retornar a sua vida na zona rural é muito presente.  Cada pessoa leva consigo os traços de uma história, seja no seu modo de falar, suas crenças, costumes e tudo isso reflete na percepção que o indivíduo tem sobre a vida. A ausência de políticas públicas resolutivas e a consequente desigualdade social, de algum modo, implica na aceitação das condições de vida atual, caracterizando a religiosidade como elemento de escape da realidade e/ou crença no breve sucesso das coisas. 

c)      Compare a história de vida de D. Marcelina,  nascida na década de 50, com a história de vida de uma pessoa nascida nos anos 2000. Quais elementos se aproximam e quais se distanciam?

A comparação entre duas gerações pressupõe o resgate dos principais marcos históricos próprios ao momento em que tais gerações surgiram. No período pós Segunda Guerra, a taxa de natalidade aumentou significativamente no mundo, implicando em uma explosão demográfica, conhecida como Baby Boomer. Tal fato constata-se, na história de vida de D. Marcelina, pela quantidade de irmãos, sete. A geração nascida entre 1946 e 1964 surgiu em plena expansão do capitalismo enquanto hegemonia, momento marcado pela globalização e por movimentos de luta libertária, como os de liberdade sexual e de igualdade entre gêneros (JORDÃO, 2016).

No Brasil, o desenvolvimentismo de Getúlio Vargas e o Plano de Metas de Juscelino Kubitschek marcam a política e a economia na década de 1950.  Ainda assim, as condições socioeconômicas de D. Marcelina não são compatíveis em essência ao registrado na História. Na verdade, a consolidação da indústria, acompanhada de acelerada urbanização, no Brasil de 1950, impulsionaram a desigualdade social, persistente até os mais recentes dias (SIGIMOTO, 2015). Nesse sentido, percebe-se que a infância, adolescência e significativa parte da idade adulta de D. Marcelina deram-se em condições desapropriadas de residência e em constantes emigrações entre cidades sul-baianas por razões econômicas e de sobrevivência. Além disso, destacam-se como aspectos culturais e sociais o casamento e a gravidez na adolescência.

Em contraste, a coorte populacional nascida nos anos 2000, denominada como Geração Z, constrói uma realidade distinta àquela o feita pela Geração Baby Boomer enquanto o tópico for acesso às tecnologias, situação macroeconômica brasileira, escolaridade, religiosidade, expectativa de vida, acesso a serviços de saúde públicos e demografia. Na década de 1950, de fato, o surgimento da televisão provocou significativo impacto cultural na geração de D. Marcelina, mas não tão grande quanto o implicado pela popularização dos celulares, da internet e, posteriormente, dos smartphones (JORDÃO, 2016).  A Geração Z convive com níveis mais brandos de pobreza em comparação ao experimentado pela Geração Baby Boomer, especialmente devido às políticas de desenvolvimento socioeconômico empreendidas pelos governos de Luís Inácio Lula da Silva (CURI, 2015).

Em consonância, entre indivíduos com 50 a 54 anos de idade, nos anos 2000, cerca de 18% não possuem algum nível de escolaridade, enquanto entre a população menor que 15 anos, observa-se 81% de crianças e adolescentes frequentando a escola (FÍGOLI, 2006). A religiosidade também difere entre as gerações Z e Baby Boomer: a quantidade de católicos praticantes decaiu nos anos 2000, cedendo espaço ao avanço de religiões evangélicas e aos agnósticos e/ou sem religião (JORDÃO, 2016). A geração nascida em 2000 coexiste com o Sistema Único de Saúde, regulamentado pela Lei nº. 8080 de 1990 e obediente a princípios como a universalidade do acesso, a integralidade e a igualdade na assistência (CARDOSO, 2016). Os anos 2000 ainda se caracterizam pela evidenciação do processo de envelhecimento populacional (CARVALHO; GARCIA, 2003), bem como pelo aumento da expectativa de vida em decorrência a melhores condições de vida e serviços de saúde.

No específico aos marcos históricos da área da Saúde, na década de 1950, nota-se que as articulações empreendidas, no Brasil, estavam associadas à criação do Ministério da Saúde, à obrigatoriedade da iodação do sal de cozinho destinado ao consumo alimentar e ao combate sistêmico a doenças prevalentes à época, como a varíola, febre amarela, esquistossomose e malária, ambas infectocontagiosas. Em um salto no tempo, nos anos 2000, com o SUS já ativo e implementado, em destaques, procurou-se estabelecer e reparar a Fundação Nacional da Saúde (Funasa), instituir compromisso com a Saúde Indígena e da População LGBTI+, indicar diretrizes nacionais para o saneamento básico e responsabilizar os municípios pela Atenção Básica (FUNASA, 2017).

 d)  D. Marcelina apresenta alguns problemas de saúde. Identifique-os. Como você os avaliaria E como conduziria a intervenção em saúde? Tente responder de modo acurado. 

D. Marcelina apresenta em seu quadro geral de saúde três morbidades principais que estão muito interligadas: dores musculares generalizadas, acentuando-se fortemente na coluna lombar, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e sobrepeso, não revelado o grau.

O sobrepeso possível de D. Marcelina tem a hipertensão como morbidade associada, bem como o possível surgimento de doenças osteoarticulares e musculoesqueléticas. Em primeira lugar, todas as queixas deverão ser avaliadas e, posteriormente, classificadas a fim de uma elaboração de plano terapêutico adequado, melhor acurácia diagnóstica e definição de prognósticos adequados.

A proposição interventiva reside, portanto, na avaliação e no processamento clínico da queixa-principal e dos diagnósticos prévios estabelecidos. Novas terapêuticas, farmacológicas ou não, bem como, solicitação de exames complementares outros, iriam dar-se de acordo com o término dessa avaliação e processamento.

A equipe ou profissional de saúde que a vem acompanhando deverá avaliar o quadro de HAS considerando três aspectos principais: Confirmação de Diagnóstico, Suspeição de outras hipóteses e Identificação de causas secundárias. Ainda, segundo informa o documento do Envelhecimento e Saúde da pessoa idosa (BRASIL, p.73, 2013), do Ministério da Saúde, é de extrema relevância à terapêutica e ao prognóstico detectar os potenciais riscos de doenças cardiovasculares: Infarto Agudo do Miocárdio, Doenças Encefalovasculares e outras. A avaliação de risco é feita, principalmente, pelo Escore de Fragmanh, uma porcentagem em forma de razão que leva em consideração  variáveis como idade, sexo, hábitos de vida, outras morbidades metabólicas - dislipidemia e diabetes a exemplo -, e as próprias medidas da Pressão arterial. O Escore dá o risco percentual dentro de uma intervalo de 10 anos se ser acometidos por complicações cardiovasculares, sendo considerado 10%/10 anos - baixo -, entre 10 a 20%/10 anos - moderado - e acima de 20%/10 anos - alto. Deverá levantar a História Atual da Doença para a HPA de D. Marcelina, investigando início, históricos familiares, comorbidades, tratamento atual, fatores de piora e/ou melhora. A ausência de uma anamnese e exame físico mais aprofundado impede de se calcular o Escore de Fragman para D. Marcelina no momento, mas pode-se dizer que ela apresenta fatores de forte ponderação ao cálculo, como pertencer ao sexo feminino. Há o impedimento também de se dispensar abordagens de terapêuticas - farmacológicas ou não - uma vez que não é de conhecimento do profissional ou equipe se a paciente apresenta quadro de HPA controlada ou não controlada - neste caso qual o estágio em que se classificam: I, II ou III, uma vez que não se tem dados clínicos transversais suficientes (MALACHIAS et al., p.31, 2016).

D. Marcelina reclama de “dores musculares” difusas e acentuamento delas na coluna lombar.  As duas queixas devem ser analisadas conjuntamente, no entanto, cuidando-se para distinguir melhor cada uma delas, considerando que as causas podem ser distintas, convergentes em alguns aspectos ou totalmente convergentes. Para avaliação e classificação das dores apontadas pela paciente é necessário, por meio da Anamnese e Exame Físico orientados, coletar dados clínicos de relevância através de instrumentos como Escala Numérica da Dor e a Escala Numérica da Fadiga, ambas de 0 a 10 - indo da ausência total de algesia à dor mais intensa (MATINEZ et.al, p.2, 2001), e entrevistar a paciente observando a queixa de algesia pelo decálogo da dor : localização, irradiação, duração, evolução, natureza ou caráter, relação com funções fisiológicas, fatores de alívio, fatores de piora ou desencadeamento e manifestações concomitantes (PORTO, p.76, 2014); realizar o exame físico com inspeção estática - observação de se há presença de edemas, cifose, escoliose e lordose postural, máculas, pápulas, abaulamentos e outras alterações musculoesqueléticas e cutâneas - das regiões mais dolorosas, coluna lombar em especial, inspeção dinâmica - para observar aspectos como fatores de melhora e piora, manifestações concomitantes e outros -, inspeção da marcha, palpação orientada da coluna lombar e outra áreas de maior dor. De posse desses dados e informações, levantar e/ou descartar possíveis hipóteses diagnósticas com base no histórico pessoal, idade, sexo e aspecto socioeconômicos que podem ser: Síndrome da Amplificação Dolorosa no Idoso, Fibromialgia, Osteoporose - a idade e o sexo da paciente influem para esta hipótese - Artrite Reumatoide, Polimialgia reumática, osteoartrose - também associada a idade -, Depressão e Ansiedade e demais alterações psíquicas e de natureza musculoesquelética.

Deverá, também, realizar o levantamento de dados antropométricos - peso, altura, IMC, circunferência de cintura, braço e panturrilha, razão cintura-quadril - (SANTOS, et. al, p.3, 2013) da paciente e com isto avaliar e classificar se há ou não obesidade, se sim, qual grau. Acompanhando a coleta de dados antropométricos, coletar pela anamnese informações sobre hábitos de vida e condições de trabalho - se possui labor mais ativo, qual tipo de dieta e atividade física pretendida, qual a alimentação atual e entre outros. Investigar através do Exame Físico e Entrevista clínica correlação do excesso de peso com as queixas dolorosas - sendo comum a associação entre obesidade e lordose postural (TORTORA; DERRYCSON, p. 228, 2010) , especialmente as dores na coluna lombar; realizar o mesmo processo para a queixa de Hipertensão Arterial Sistêmica.

Referências:

BRASIL. Caderno de Atenção Básica n.° 19: Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Ministério da Saúde. In.: bvsms.saude.gov.br. Brasília/DF, 2006. Disponível em : http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/evelhecimento_saude_pessoa_idosa.pdf. Acessado em 28 set. 2019.

BENJAMIN, Carolina Santos et al. Impactos socioeconômicos na região sul da Bahia após a entrada da Vassoura de Bruxa e queda de preço no mercado internacional. Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Economia, Administração e Sociedade Rural. 2009. Disponível em: http://www.sober.org.br/palestra/13/989.pdf. Acessado em: 28 set. 2019.

CARDOSO, Antônio José Costa. Reforma sanitária, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. In: Álcool e outras drogas: da coerção à coesão. Florianópolis, UFSC, 2016.

CARVALHO, José Alberto Magno de; GARCIA, Ricardo Alexandrino. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque demográfico. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. v. 19, n. 3, p. 725-733. 2003.

CURI, Rodrigo Luis Comini. Um estudo sobre a evolução da estrutura social e da desigualdade no Brasil (1950-2010). 2015. 1 recurso online ( 109 p.). Dissertação (mestrado). Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Economia, Campinas, SP. Disponível em: http://www.repositorio.unicamp.br/handle/REPOSIP/286519. Acesso em: 28 ago. 2018.

DERRICKSON, Bryan; TORTORA, Gerard. Princípios de Anatomia e Fisiologia​. Tradução de Ana Cavalcanti C. Botelho…[et al.].12° edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

FÍGOLI, Moema Gonçalves Bueno. Evolução da educação no Brasil: uma análise das taxas entre 1970 e 2000 segundo o grau da última série concluída. Rev. Bras. Est. Pop. v. 23, n. 1, p. 129-150. 2006.

FUNASA. Cronologia histórica da Saúde Pública. [Internet]. Funasa. 2017. Disponível em: http://www.funasa.gov.br/cronologia-historica-da-saude-publica. Acessado em: 29 set. 2019.

JORDÃO, Matheus Hoffman. A mudança de comportamento das gerações X, Y, Z e Alfa e suas implicações. Universidade de São Paulo. 2016. Disponível em: http://www.gradadm.ifsc.usp.br/dados/20162/SLC0631-1/geracoes%20xyz.pdf. Acessado em: 28 set. 2019.

MALACHIAS, Marcos Vinicius Bolivar et al. 7° Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia: Rio de Janeiro, 2016. Disponivel em : http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf. Acessado em: 28 set.2019.

MARTINEZ, José Eduardo ( et al.). Avaliação de parâmetros clínicos de pacientes com fibromialgia após 5 anos de evolução. In : Revista ActaFisiátrica: São Paulo, 2001. Disponível em : http://www.actafisiatrica.org.br/detalhe_artigo.asp?id=306. Acesso em 28 set. 2019.

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7° edição.Guanabara Koogan : Rio de Janeiro, 2014.

SANTOS, Rodrigo Ribeiro ( et al.). Obesidade em Idosos. In : Revista Médica de Minas Gerais: Belo Horizonte, 2016. Disponível em : http://rmmg.org/artigo/detalhes/12. Acessado em: 29 set. 2019.

SANTOS, Fânia Cristina et al . Síndrome de amplificação dolorosa no idoso: relato de caso e revisão da literatura. Rev. dor,  São Paulo ,  v. 13, n. 2, p. 175-182,  Junho de  2012. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-00132012000200015&lng=en&nrm=iso. Acessado em: 28 set. 2019.

SIGIMOTO, Luiz. Estudos analisam a desigualdade e a expansão da classe média. [Internet]. Jornal da Unicamp. 2015. Disponível em: https://www.unicamp.br/unicamp/ju/645/estudos-analisam-desigualdade-e-expansao-da-classe-media. Acessado em: 29 set. 2019.

TODAMATÉRIA. Anos 50. [Internet]: Toda Matéria. História > História Geral. 2017. Disponível em: https://www.todamateria.com.br/anos-50/. Acessado em: 28 set. 2019.

UNITED NATIONS. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World population prospects: the 2015 revision, key findings and advance tables. Working Paper ESA/P/WP 241. 2015.

WAN, He; GOODKIND, Daniel; KOWAL, Paul. An aging world: 2015. United States Census Bureau, International Population Reports, março 2016.